《公眾焦點》百憂解缺?誤會；但健保給付結構待解

MoneyDJ新聞 2019-05-24 11:24:21 記者 蕭燕翔 報導

談到這次百憂解的原廠出走，出乎意料，不管是原開發廠代表或國產學名藥廠，都不認為應該歸咎健保砍價的單一原因，不過，產業代表都坦言，健保給付價的結構問題，可能造成原開發廠把台灣列為新藥上市的二級或三級市場，一旦全球供應出現短暫缺口，台灣供應量也可能優先被刪，影響病人用藥權益，甚至連國產藥廠，都擔心在現行制度下，可能都有撐不下去的危機。

百憂解原廠出走 市場真缺藥? 

今年3、4月國內用藥人口超過1.5萬人以上的憂鬱症標準用藥-百憂解，傳出原廠將出走，輿論直指是健保砍價砍過了頭，恐有病患面臨無藥可用，甚至引發健保局被動回應可就藥品費用支出目標制(DET)，與業界進行討論，原來以為，這議題可能引發進口原廠與國產學名藥廠的土洋對做，但意外的兩造產業協會代表，都不認為百憂解原廠的出走，將造成市場缺藥，也認為把百憂解或後續爆出的後線抗生素泰寧的供貨量降低，歸咎於健保價的單一因素，並不確實。

根據健保署的統計，民國106年百憂解對健保申報的總額約3,325萬元，禮來原廠市佔率24%，學名藥廠則佔76%，而因該藥已經是上市超過40年的老藥，且台灣就有14家學名藥廠生產同成分抗憂鬱劑，台灣製藥同業公會理事長蘇東茂(附圖一)就直言，國產學名藥囊括超過七成的供應量，上到醫學中心、下到基礎醫療院所都在使用，一直都是「沉默的大多數」。

中華民國開發性製藥研究協會秘書長林慧芳(附圖二)也坦言，這次的事件是誤會一場，藥廠評估一個市場的進退，因素包含很多，不少國外廠商可能因為天災或其他生產面的因素，導致供應量減少；但以百憂解來說，算是老藥，就像人要退休、藥要退場的機制一樣，不能歸咎於健保的單一因素，而協會這幾年也希望與健保局溝通，期望在不影響病人用藥權下，能有老舊藥品的合理退場機制。

表、國內百憂解原廠藥/學名藥市佔率

藥品支付費用目標制(DET)上路 藥價轉成年年砍

即便這次的事件算是誤會，但佔健保支出至少四分之一以上的藥品支出，主要運作的制度就是總額支付制度，以藥品來說即為藥品支付費用目標制(DET)，概念上就是前一年制定下個年度的藥品支出目標，以控制醫療費用的成長率，但缺點就是一旦實際支出大於目標支出，就會啟動藥價調整，近年幾乎是年年調降。

而健保調價的公式複雜，一般在專利保護期內的原廠藥，比較不會被檢討，但一旦過了保護期，特別是過期五年以上者，用的是原廠與學名藥合計的加權平均法，且健保給付價還會與醫院實際採購價的價差進行評比，假設差距過大，又會啟動另波調價。

對於這個制度，正反方支持都有，林慧芳坦言，當初是該協會主推DET上路的，原因是在健保財源吃緊、藥價勢必將調整的前提下，「確定總比不確定好」，對於外商來說，知道下個年度整體產業的趨勢，對於資源投入與預算的分配，會比較容易拿捏。

但蘇東茂坦言，現行制度每年實際支付與目標支付都有缺口，即便下個年度可再給個3-5%的醫療費用支出，但追不上人口老化帶動的醫療費用的增長，而每年砍藥價，砍到未來五年、十年會怎麼樣? 尤其該協會會員如果不敷成本可能就不做了，這樣國家可能就會面臨缺藥的問題，到時候健保可能又要從國外輸入，耗資的成本更高，花的也是健保納保戶的錢，而且還要時間等。

健保給付價結構問題難解 價值應大於價格

林慧芳則認為，國內健保給付價有先天不良的問題，此指的先天不良，說的是在給予新藥的給付上，參考的是十國藥價中位數，可能再打個七、八折，在藥價給付偏低，且台灣整體市場又偏小，如果全球藥廠有其他國家的選擇，可能就會把台灣列為新品上市的第二、甚至第三波市場，影響國人使用新藥或好藥的權益。

在先天失調下，如果再考慮專利過期後的藥價調整，本來就是商業單位、也需要對股東交代的國際藥廠，只要有供應比較吃緊的狀況，可能就會優先減少台灣的供給量。

林慧芳說，藥價之所以貴，得考慮藥廠可能動輒十幾、二十年的研發成本，像是可以治癒C肝的新藥，因為可以把病毒完全清除，幾年以後甚至就沒有病人可以使用了，上市的生命週期是短的，種種因素都造成某些藥價很難下滑。但她強調，看待藥品，價值應該是大於價格，舉例而言，如果可以把中壯年的C肝病人治癒，對社會經濟創造的貢獻應該納入考量。

對健保給付價的建議

對於現行的健保藥價給付，蘇東茂期許是回歸實際支付制，也就是拿掉目標支付的架構，真實的反應當年度的醫療費用支出，而他也認為，台灣這幾年經過GMP、Cgmp到PICs GMP的歷練，又加入ICH組織，藥監機關採取的也是上市前的審查與上市後的監理雙軌制，如不良品通報的機動式查廠，國際上對「MIT」的藥品評價很高，怎麼回到國內，國人反而沒信心。如果提高學名藥的使用比例，病人有藥可用、健保也可節省支出，節省的費用又可以照顧更多病人，算是多贏。

 表、原廠藥/學名藥比較

林慧芳則認為，原廠與學名藥廠絕非土洋兩分，而是應該還給病人選擇的權利，也就是導入差額給付或部分負擔的概念，無論是目前被討論很多的部分負擔200元上限，或病人如果喜好特殊品牌或覺得個別藥廠的藥品對其療效最佳，就可以透過差額給付的不同，兼顧病人自主權與健保財務。

她也提到，不管是歐洲或美國，都有運行已久類似MEA(新藥給付管理協議)的制度，也就是由藥廠分攤部分財務風險，如果新藥在個別病人臨床使用的療效不如預期，將由藥廠承擔主要的財務支出，不影響健保財務，病人也有機會使用到國外比較一線的新藥，目前健保已在癌症等重症施行，實務上會由藥品查驗中心(CDE)的醫藥科技評估(HTA)負責療效的認定，廠商提出的配套也有與健保局協商的各自方案，或許也是長期重症新藥引入健保的解決之道之一。